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Sonda esofagostomica cheloni

L’inserimento della sonda esofagostomica nelle tartarughe

una procedura salvavita

Spesso la somministrazione di farmaci, fluidi o alimenti per via orale nei cheloni è molto difficile ed in certi casi impossibile. Quando hanno problemi sanitari, spesso richiedono terapie a lungo termine e la somministrazione di fluidi e farmaci viene di frequente limitata alla via iniettiva.
In molti casi questi pazienti cessano di mangiare per lunghi periodi, mentre il precoce supporto nutrizionale e medico in corso di un processo patologico è essenziale per accorciare la durata della malattia e per migliorare la prognosi.
Ci sono casi in cui, anche se viene identificata la causa della patologia o comunque si risolve il problema, questi rettili possono smettere di alimentarsi per settimane o mesi. In altri, può essere impossibile arrivare a una diagnosi certa, ma una corretta gestione ambientale e un costante e adeguato apporto nutritivo possono salvare loro la vita.
L’alimentazione assistita praticata inserendo pezzi di cibo direttamente nella bocca di una tartaruga anoressica debilitata, può comportare grossi rischi, come la putrefazione di frammenti di alimento in cavità orale o faringe, perché l’animale indebolito non riesce adeguatamente a far progredire il cibo nell’esofago. Inoltre, in una tartaruga che non mangia da diverso tempo i processi digestivi e la funzionalità dell’apparato digerente sono alterati, perciò la somministrazone di alimenti solidi può portare alla loro maldigestione e alterazione all’interno di stomaco ed intestino con conseguenze molto pericolose, potenzialmente letali.
Tale metodica andrebbe riservata esclusivamente a tartarughe la cui mancanza di appetito è recente e probabilmente dovuta a problemi gestionali o d’altra natura, ma in cui non si sospettano patologie serie e sono ancora in forze. In questi casi ancor prima di forzare la bocca vale la pena di stimolare prima l’olfatto schiacciando un po’ di vegetali ed eventualmente anche sporcando con la linfa la ranfoteca attorno alle narici e le fauci.
Il metodo di soministrazione orale più conosciuto è quello mediante sonda gastrica, cioè con un tubo metallico o in altro materiale plastico con punta atraumatica, introdotta attraverso la bocca fino allo stomaco (fig 1). Questo è un ottimo sistema per la somministrazione saltuaria di farmaci (ad esempio antiparassitari), ma non è pratico per l’introduzione di farmaci, fluidi e alimenti a lungo termine. In molti casi, come in soggetti di grosse dimensioni e nelle tartarughe scatola (fig 2-3), se non fortemente debilitate, questa metodica è molto difficile se non impossibile da praticare. Infine se la manualità non è attenta e a causa della retrazione che oppone l’animale, si può esercitare una forza eccessiva durante l’estensione del collo, con rischio di lussazione delle vertebre cervicali con risultati drammatici.

Fig 1 Alimentazione forzata con  sonda metallica in T.graeca

Fig 2 Centrochelys sulcata

 

Fig 3 Apertura della  bocca in Cuora picturata

 
Le tartarughe possono essere ricoverate in una struttura veterinaria per tempi variabili secondo il loro problema, ma superata l’urgenza dovrebbero essere gestite nella loro ambientazione abituale, dove si presume siano allevate nel migliore dei modi dal punto di vista ambientale e dove perciò possono meglio reagire alla patologia in atto. In questo caso dovrebbe essere il proprietario a somministrare quel che serve mediante sonda gastrica, ma questo come già detto, senza un’adeguata esperienza e manualità può essere pericoloso per l’animale se eseguito in modo scorretto. Contenere forzatamente una tartaruga, allungarle il collo, aprirle forzatamente la bocca e introdurle un tubo nell’esofago sono manualità molto stressanti; i rettili sono animali che risentono moltissimo delle situazioni stressanti, e spesso il loro organismo reagisce in modo negativo rispetto al contrasto alla malattia in corso.
Nei casi in cui tartarughe ammalate o anoressiche richiedano continue somministrazioni via orale, il modo più semplice per l’animale e il suo gestore è l’inserimento di una sonda esofagostomica. Questo metodo, nonostante il nome altisonante e l’apparenza invasiva è enormemente meno stressante e traumatico per la tartaruga rispetto alle continue somministrazioni con sonda gastrica. Consente di somministrare, anche per lunghi periodi, alimento, farmaci e fluidi in modo semplice, sicuro, senza in sostanza dover contenere l’animale che con le dovute precauzioni può ritornare al suo ambiente abituale. 
Il Dott. Jay D. Johnson al congresso ARAV (Association of Reptilian and Amphibian Veterinarians) del 2002, ha intitolato una sua relazione “Esophagostomy tube deficienncy in the management of ill reptiles”, cioè “Deficienza da sonda esofagostomica nella gestione dei rettili ammalati”, suggerendo in modo ironico già dal titolo l’importanza di questa pratica, considerando che la sua mancata esecuzione sia di per sè, causa di aumento di mortalità nei rettili ammalati.
In pratica s’introduce una sonda per alimentazione, cioè un tubo in silicone o plastica morbida munito di tappo, attraverso un’incisione cutanea al lato del collo all’interno dell’esofago per giungere fino allo stomaco. Tale sonda è ancorata alla cute del collo mediante dei particolari punti di sutura (fig 5)
 L’estremità esterna viene fissata sopra al carapace. (fig 6-7-8-9).

Fig 6 Sonda esofagostomica in T.hermanni baby

Fig 7 Sonda esofagostomica in T.graeca con fratture al carapace

Fig 8 Sonda in T.hermanni con lesioni diffuse del carapace

Fig 9 Sonda esofagostomica in Testudo con lesioni da ratto

Questa procedura è eseguita generalmente in anestesia generale, salvo che il soggetto non sia talmente debole da sconsigliarla, o addirittura areattivo, in tal caso la sonda può essere applicata in anestesia/analgesia locale.
L’alimento in forma liquida o pastosa viene somministrato con una siringa; dopo averlo fatto si immette dell’acqua per lavare il tubo dalla formula alimentare in modo che non si otturi ed i residui di alimento non vadano a male; è essenziale quindi, quando viene calcolato il volume di cibo da somministrare, tenere conto della quantità aggiuntiva d’acqua per “lavare” la sonda.
Le indicazioni più ovvie all’applicazione del tubo da esofagostomia sono: l’anoressia ed il digiuno prolungato, patologie debilitanti di vario tipo come lipidosi epatica ed altre patologie del fegato, enteriti ed infezioni croniche e l’impossibilità di prensione dell’alimento come ad esempio nelle fratture di mascella, mandibola e ranfoteca o in patologie che interessano la cavità orale. Dovrebbe essere presa in considerazione in tutti quei casi in cui è ragionevolmente prevedibile un periodo di anoressia, come ad esempio in seguito a traumi e in cui la frequente manualità dell’alimentazione forzata con sonda gastrica comporterebbe eccessivi rischi e stress.

Alcune indicazioni per l’inserimento della sonda esofagostomica

 

Soggetti giovani (< 100 g)

Troppo rischioso e stressante l’apertura forzata della bocca di frequente

Soggetti gravemente debilitati

 

Soggetti acquatici-semiacquatici che si alimentano solo in acqua

Quando devono essere tenuti per lunghi periodi fuori dall’acqua

Soggetti con lesioni a testa, mascelle, mandibole e ranfoteca

 

Soggetti con stomatiti gravi

 

Soggetti in cui è impossibile l’estensione della testa senza sedazione

Per caratteristiche anatomiche e caratteriali

In caso ad esempio di fratture alla corazza, che spesso richiedono la riduzione in anestesia generale, è sicuramente consigliabile programmare contemporaneamente anche l’inserimento della sonda in modo da garantire durante la convalescenza, che può essere molto lunga, una semplice via di somministrazione di farmaci, liquidi e cibo, piuttosto che aggravare il già notevole stress causato dal trauma e dalla chirurgia.
Se poi il soggetto riprende a mangiare in breve tempo, tanto di guadagnato e il tubo può facilmente essere rimosso; nel caso contrario saremmo costretti a una nuova anestesia per inserire il tubo in un animale ancora più debilitato dallo stress delle continue manipolazioni e spesso da inadeguato apporto calorico, vista la maggiore difficoltà in molti soggetti dell’uso della sonda gastrica.
Quando un animale è digiuno da diverso tempo, l’introduzione di alimento deve essere fatto in modo molto cauto e ragionato perché si rischia la cosiddetta Sindrome da Rialimentazione; se ad un animale in queste condizioni si somministra cibo in quantità e composizione inadeguata può rapidamente morire per gravi squilibri elettrolitici, cioè di sostanze che, normalmente sono contenute in rapporto ben determinato tra loro nel sangue e il cui equilibrio reciproco è vitale per l’organismo. La formula alimentare va somministrata molto gradualmente, aumentando la quantità e l’apporto calorico e monitorando attentamente l’animale, possibilmente valutando i parametri ematici.
Il tubo da esofagostomia è solitamente ben tollerato per periodi anche molto lunghi, settimane (in genere da tre a otto) o addirittura diversi mesi se necessario. Va ovviamente controllato regolarmente la pervietà, la tenuta della sutura cutanea di ancoraggio e il fissaggio sul carapace in modo che non interferisca con i movimenti del collo e degli arti e che non possa essere strappato. In caso di permanenza in situ per lunghi periodi, la sonda va regolarmente controllata per infezioni e distacco dei punti di sutura, se necessario la sonda va nuovamente suturata alla cute o sostituita o può essere necessario metterla dall’altro lato del collo.
Quando il paziente è stabile, si può cominciare a presentare dell’alimento abituale per vedere se comincia a mangiare spontaneamente, il tubo non interferisce con la normale deglutizione pertanto è consigliabile mantenere il tubo in situ per un certo periodo dopo la ripresa dell’alimentazione per essere sicuri che non vi siano ricadute. 
Una volta che la tartaruga si è ristabilita ed ha ripreso a mangiare spontaneamente il tubo può essere rimosso. Il più delle volte la rimozione può essere eseguita senza anestesia, la ferita va controllata per valutare se deve essere pulita, richiusa con della colla chirurgica, con un punto di sutura o con una graffetta metallica, o può essere lasciata cicatrizzare da sola; questo dipende dal calibro della sonda e da quanto tempo è rimasta in sede. In ogni caso la ferita va controllata per qualche volta dopo la rimozione per valutare la presenza d’infezione.

Alessandro Bellese (c) Ultima modifica 15 11 2013

 

Info Contatti

Alessandro Bellese Dr Med Vet
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